Dados Solicitante
Nome
CPF (*somente números)
RG
Passaporte
*somente preencher em para viagens internacionais.
Telefone
E-mail
Data de Nascimento
Selecione o Dia
1
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31
Selecione o Mês
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Selecione o Ano
1900
1901
1902
1903
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2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Sexo
Selecione o Sexo
Masculino
Feminino
Cor/Raça
Selecione a Cor/Raça
Branca
Preta
Parda
Amarela
Indigena
Ignorado
Exames
Selecione o(s) Exame(s)
RT-PCR para Covid
Influenza A e B Teste Rápido (* incluso detecção "cepa Darwin")
RT-PCR para Covid + Influenza A e B Teste Rápido
RT-PCR Painel Viral (RT-PCR para Covid, Influenza A e B Teste Rápido (* incluso detecção "cepa Darwin"), Vírus Sincicial)
Informe qual origem da Coleta? (*)
Plano/Convênio
Particular
Núm. Cartão (Unimed/Interagis)
*para acesso pelo Plano de Saúde deverá ter passado pela triagem.
Rua
Número
Bairro
Cidade
UF
Sintomas
Dor de Garganta
Dispneia
Febre
Tosse
Outros
Dor de Cabeça
Distúrbios Gustativos
Distúrbios Olfativos
Coriza
Assintomático
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